Bakom politikens kulisser är det en sandlåda

Fast jag varit med så länge i politikens värld, så trodde jag inte att det var en sandlåda i högsta toppen. Där ville jag tro att det trots allt fanns en idésmedja, ett visionärt arkitektkontor för att skapa en politik som ger människor ett bättre liv.

Nu har jag hela hösten krupit bakom kulisserna och läst en rad böcker. Jag började med Ingvar Carlsson,sen blev det Göran Persson,Lars Danielsson, Margareta Winberg, Eva F Dahlgrens bok om Sigrid Gillner, Anette Kullenbergs bok om Marianne Höök, Pär Nuder och till sist Christer Isakssons bok om Mona Sahlin.

Det är klart att de är helt olika. En del är spännande att läsa, andra bara träiga. En del, som "Fallet Sigrid Gillner", gav mig helt nya insikter både om politiken förr och faktiskt om hur jag själv kan bete mig. Men kvar efter denna bokläsande höst om politik finns en trist och trött känsla. Var det inte mer? Är politik bara ett hantverk, där man strider om vem som ska få slå i första spiken? Eller att få frottera sig med de kändaste människorna i världen?

Ibland,när jag inte riktigt förstått dagspolitiska ställningstaganden, så har jag tröstat mig med att jag nog inte har tillgång till alla fakta. Att "dom" nog trots allt vet bättre än jag, att de grubblat och tänkt och borrat igenom alla problem. Och visst har dom tänkt, men inte tänkt på det som jag trodde. Alltför mycket har handlat om prestige, personstrider, maktbehov, egoism, revanschbehov för Gud vet vad.

Men var finns dom då, de där visionära tankesmedjorna med tillgång till de bästa artiketerna och ingenjörerna?

Eller kanske jag ska se det så här: mina tankar är lika bra som någon annans. Diskussionerna som förs vid mitt köksbord är lika högtstående eller låga som de som förs i Rosenbad. Vi är alla människor med många tillkortakommanden. Kanske jag kan vända på det till något fint: Jag lever i en demokrati där mina tankar är lika viktiga som någon annans. Vi kan inte förvänta oss att någon ska tänka ut det goda samhället åt oss, vi får allt bidra med tänkandet själva.

Så.... trots min trötthet och besvikelse, så har jag fått nytt engagemang för att min röst faktisk är viktig. Men nu tänker jag inte läsa en enda bok om politikens inre liv på mycket länge. Nu vill jag få nya insikter, nu får det bli romaner och faktaböcker och deckare.
God jul!

Äntligen - börjar hälso- och sjukvårdens aktörer prata förebyggande folkhälsofrågor

Igår blev jag glad en gång - och i morse en gång till! Det är inte alltid man blir det när man läser tidningen. I Dagens Medicin handlade ledaren om spelmissbruk och riskerna för folkhälsan. De uppmanade Folkhälsoinstitutet att agera kraftigare. Och i Dagens nyheter idag har Läkarförbundet en debattartikel om vikten av bl.a. en bra skolhälsovård. Artikeln utgår från det folkhälsopolitiska målet. De menar att det går inte att uppfylla målet om en god hälsa för hela befolkningen om inte insatserna i skolan stärks.

Hurra! Äntligen träder samhällets annars så medicinskt inriktade sjukvårdsföreträdare fram på den förebyggande arenan. Det har annars varit en gammal strid inom hälso- och sjukvården om hur mycket krut man ska lägga på förebyggande/främjande arbete och hur mycket man ska satsa på att plåstra om när skadan redan uppstått.

Är städa inte fint nog?

Man kan ju undra efter veckans avslöjande om snusk på sjukhus. Visserligen är vi nog många som sett smutsen tidigare - i åratal har det funnits varningsrop. Men inte förrän i veckan tog det skruv. Ändå är kunskapen om bakterier och behovet av god hygien en grundläggande kunskap inom medicinen. Och den kunskapen var en viktig faktor för att folkhälsan skulle förbättras, allt från att barnmorskorna började tvätta sig till samhälleliga vatten och -avloppsfrågor.

Varför lever då inte sjukhusen efter denna kunskap? Medicinskt sett är det helt obegripligt. Kunskapen finns ju. Det måste alltså handla om något annat; vem utför städningen och vem opererar? Det är hög status att operera och låg status att städa. Ändå dör ju patienten om hygienen brister för mycket. "Operationen lyckades men patienten dog."

Lever de olika hierarkierna inom sjukvården så långt ifrån varandra att man inte ser vad som pågår utanför det egna lilla reviret? Och lyssnar bara ledningen när det är högstatusfolk som ryter till inom vården och stänger man öronen när lågstatusfolket ropar på bättre städning?

Om jag var kirurg skulle jag vilja att patienten inte bara överlevde operationen utan också tillfrisknade, istället för att drabbas av onödiga infektioner. Varför intresserar sig alltså inte kirurgerna för städfrågor?

Veckans städskandal blottar något djupt allvarligt. Jag har mött det förr inom hälso- och sjukvården, vissa saker är fina att göra och andra saker prioriteras inte alls. Det är fint att operera lungcancer men inte lika statusfyllt att vara en duktig tobaksavvänjare. Fast vem kan hindra flest människor från att dö av sin rökning? Kirurgen eller tobaksavvänjaren?

Sjukhusledningar landet runt får nog ta sig en funderare på vad som är absoluta grundvillkor för hur en god sjukvård ska bedrivas. Man kan inte skylla på dåliga städbolag, man har ju själv gjort upphandlingarna och satt ramarna. Ta tillbaka städningen till avdelningarna! Det är en lika viktig del av vården som något annat. Städpersonalen ska ingå i vårdteamet, eftersom det krävs kunskaper som ibland är anpassade till de sjukdomar som behandlas. Städbolagen kan kanske ha kvar entréer och allmänna ytor - men det som är vård ska också behandlas som vård.

Att främja hälsa har alltså återigen visat sig handla om ganska vardagliga ting. Och sjukvården behöver skakas om av en statusrevolution! Vem främjar hälsan mest; de som lagar god mat, håller rent och är vänliga - eller de som kan skära bäst? Ja jag är tacksam för att knivskärarna finns också! Men att den status som följer med av att vara en skicklig kirurg ska gå ut över den andra viktiga hälso- och vårdinsatsen kan jag inte acceptera. Det är förstås inte kirurgernas fel, utan ledningarnas fel.

Politiken drar ur sig folkhälsoarbetet och allt ansvar läggs på individen

Min slutsats av dessa sju tankespår(från min avskedsföreläsning för Gunnar Ågren) blev väldigt tydlig när jag läste den nya folkhälsopropositionen. Individualiseringen av samhället förstärks, ansvaret för hälsan läggs mycket mer på individen och politiken drar sig ur. Det finns också en moralisering som skymtar här och där och som ytterligare förstärker känslan av att folkhälsa är något som ska bli summan av alla individers egna val och värderingar – fast hur folkhälsan blir är något som i högsta grad är en fråga om fördelningspolitik och där ansvaret finns hos politiska aktörer, kommuner, landsting och myndigheter.

Jag tycker att propositionens fokusering på ”individens eget val” blir en kontrast mot WHO-kommissionens förslag.Så när resten av världen börjar se på de sociala och politiska orsakerna till hälsa så backar Sverige tillbaka.

Lite elakt tycker jag att den nuvarande samhällstrenden ser ut så här: Vackra och sunda kroppar blir idealet och det är du själv som har ansvaret. Dessutom har inte samhället råd med individer som inte sköter sin hälsa. Du blir en belastning för samhället. Samhället har inget ansvar för din hälsa. Men Du har ansvaret mot samhället att hålla dig frisk.

Partierna verkar helt nollställda kring vad deras förslag får för effekter på folkhälsan. På deras hemsidor finns frågan nästan inte med, då måste man göra många klick innan det kommer upp något. Däremot finns många andra politikområden med och även djurhälsa. Det betyder något att man inte ens har folkhälsofrågorna på sina hemsidor! Partierna måste börja tala om vad de vill med människors hälsa! Och för de allra flesta människor är hälsan viktig – viktigast. Varför är den inte det för partierna? Partierna måste inse att det riktigt stora arbetet ligger hos samhällsaktörerna. Nu precis som under folkhemsbygget. Abdikera inte från ert ansvar!

Är den nuvarande organisationen av folkhälsoarbetet faktiskt ett hot mot folkhälsan? Tankespår 7.

Här kommer det sjunde tankespåret från min avskedsföreläsning för Gunnar Ågren för ett par veckor sedan.

Nu kanske jag retar upp många. I kommun efter kommun, i landsting efter landsting, säger idag ofta politikerna: ”Här är vi överens i folkhälsofrågor”. Det kan ju inte vara sant! Om man tror det har de politiska partierna abdikerat från samhällsansvaret och ser inte hur starkt de samhälleliga villkoren styr folkhälsan, dess fördelning, livslängdens och ohälsans utveckling. Och de faktorerna är ju sådant som de politiska partierna egentligen har helt olika uppfattning om.

Har satsningen på utbildade hälsoplanerare ”avpolitiserat” folkhälsofrågorna? Allt oftare hör man politiker i olika kommuner: ”Nu har vi tillsatt en hälsoplanerare. Hon är så duktig…. ” Och hälsoplanerna säger ofta: ”Vi måste utbilda politikerna” .
Båda dessa aspekter skrämmer mig. Politikerna får inte tro att en hälsoplanerare ska fixa folkhälsan i en kommun – det är ett politiskt ansvar att se till helheten av politiken. Och hälsoplanerarna kan visserligen utbilda i vissa grundläggande fakta kring hälsofrågor och om hälsans bestämningsfaktorer – men medlen för att förbättra folkhälsan är i grunden politiska och inte en fråga om hälsometodik.

Har även ”byråkratiseringen” av folkhälsoarbetet i stort – som inte minst blev resultatet av Nationella folkhälsokommitténs arbete - genom nya mätmetoder, indikatorer, uppföljningsinstrument, myndighetsrapporter etc. fjärmat folkhälsopolitiken från de som verkligen borde vara engagerade: de politiskt förtroendevalda? I början var jag lyrisk över att folkhälsoarbetet inte längre bara hängde på eldsjälar utan också bars upp av grå byråkrater. Men nu börjar jag undra om resultatet blivit en politisk reträtt. Det betyder inte att jag inte förstår betydelsen av att det måste till mer av statistik och mätmetoder i många länder, som Marmotkommissionen framför, eftersom det synliggör saker.

Men ibland - och nu pratar jag om Sverige- kan för mycket av byråkratisk uppföljning leda till praktisk handlingsförlamning. Politikerna abdikerar. Jag hoppas att den folkhälsopolitiska rapport som Folkhälsoinstitutet ska ge ut nästa gång blir ett tydligt underlag för en politisk debatt om vilka insatser som krävs. Och att det blir ett tydligt underlag för prioriteringar.

Har synen på att allt ska vara vetenskapligt också fjärmat politiken från folkhälsoarbetet? Allt handlar inte om evidens och vetenskap, mycket handlar om politiska visioner och vilja och en helhetsbedömning av vissa problem. Dessutom så tycker jag ofta forskare är väldigt smala. Man kan få fram evidens för det man säger, men satt i ett samhällspolitiskt sammanhang kan det ändå bli fel. Man måste alltid använda evidens tillsammans med klokskap och samhällserfarenhet.

Det här är ju också en gammal debatt om demokratin. Ska det vara experter som styr eller folkvalda? Jag är fullständigt övertygad om att samhället som helhet skulle gå mot en katastrof om det var experter på olika områden som fick styra – eftersom de alltför ofta har NOLL KOLL på hur samhället ser ut inom de andra områdena. Och vem skulle fördela de ekonomiska resurserna?

Självklart måste det alltid finnas ett aktivt lyssnande från de politiskt ansvariga på vad forskningsresultat säger – men politiska visioner kan inte främst baseras på vetenskap. Här tror jag alltså ”evidensbegreppet” har hjälpt till att fjärma politiken från folkhälsoarbetet. Man har gjort vetenskap även av sådant som inte är det. Eller man har fått fram evidens kring en detalj, men inte undersökt helheten, det samhälleliga sambandet för hur människor mår eller beter sig. Självklart behövs forskning – det är absolut inte det jag säger!- men jag är rädd för att de politiska partierna fjärmat sig från den folkhälsopolitiska debatten genom att folkhälsoarbetet delvis byråkratiserats och kravet på ständig evidens.
Min slutsats. Ge tillbaka ansvaret till politiken.

Vågar ingen utmana de kommersiella hälsosabotörerna?Tankespår 6.

Här kommer nummer sex av de sju tankespår kring folkhälsan som jag presenterade vid min avskedsföreläsning för generaldirektör Gunnar Ågren härom veckan.


Folkhälsan hotas av starka kommersiella aktörer, tobaks-, alkohol-, livsmedels- och skönhetsindustrin. Om man nu fokuserar på att individen ska ”välja” och ta ansvar, varför lägger man inget ansvar på de kommersiella intressen som vill att vi ska välja ohälsosamt, eftersom de tjänar pengar på det? Det läggs ner ofantligt stora summor på marknadsföring av produkter, som sedan de offentliga samhällsorganen med mycket, mycket mindre resurser får försöka upplysa medborgarna om att de inte alltid är så nyttiga. Istället för att också försöka stävja marknadsföringen av ohälsosamma produkter, så är mantrat att individen ska bli stark och ”välja själv”.

Ett exempel på detta är striden om tobaksfrihet på krogen. Rökförbudet lanserades av folkhälsokommittén som ett sätt att i första hand få en bättre arbetsmiljö och också skydda andra restauranggäster från passiv rökning. Detta skedde i stark konfrontation med tobaksindustrin och restaurangbranschen, som riskerade att förlora pengar. Det var ett val av synsätt: en miljöinsats eller en individfråga. Vi anklagades för att vara moralister. Jag var ärkemoraltanten som var en frihetsförstörare.

Rökning var en frihetsfråga där individen skulle informeras och sen välja. Och förresten kunde man också välja om man ville jobba i en rökig miljö och som icke rökande restauranggäst så kunde man ju låta bli att gå in om det var för rökigt … så gick argumenten. Det var en individfråga och inte en samhälls – eller miljöfråga. Idag är det nog inte många som vill återinföra rökningen på caféer oc restauranger…
Vår alkoholhistoria visar ju samma sak- ingrepp som begränsar tillgången är effektivare än bara individens eget val.

Min slutsats
Det måste bli ett större fokus på att det finns starka kommersiella motkrafter för en bättre hälsa – och inte bara fokus på att vi som individer ska ”lära oss” att välja själva. Strukturella insatser som tobaksfrihet på krogen har en stor betydelse för att minska rökningen, jämfört med bara ”information”. Folkhälsans kommersiella sabotörer måste attackeras med starkare medel än ”upplysning”.

Är folkhälsoarbetet mest ett gym för redan friska?Tankespår 5.

Jag fortsätter med femte tankespåret från min avskedsföreläsning för Gunnar Ågren.

Människor med olika funktionsnedsättningar har den sämsta hälsan jämfört med befolkningen i stort. Den rapport som FHI kom med kring den Onödiga ohälsan i år visar detta mycket klart. Det handlar om 1,5 miljoner människor, och där ohälsan är tio gånger större än hos befolkningen i övrigt – samtidigt som en tredjedel av denna ohälsa är helt onödig.

Den visar med stor tydlighet att ohälsan inte alls bara handlar om ”grundsjukdomen” eller den funktionsnedsättning man har. Att ha en funktionsnedsättning behöver inte med nödvändighet innebära att man har en sämre hälsa. Det är helt enkelt bara en riskfaktor. Idag är alla de bestämningsfaktorer som påverkan hälsan klart sämre för människor som har någon funktionsnedsättning.

Egentligen är det inget nytt, den legendariska ordföranden för handikapprörelsen på 70-talet; Richard Sterner, sa redan då: ”Man blir fattig av att bli handikappad och man blir handikappad av att vara fattig.”

I samhället i stort tycks man dock ha ”accepterat” att det blir större ohälsa, följdsjukdomar och kortare livslängd vid många funktionsnedsättningar – trots att det egentligen inte alls behöver vara så, om livsvillkoren såg annorlunda ut. Om människor med funktionsnedsättningar slapp bli diskriminerade, fick bättre ekonomi, mer sysselsättning, bättre socialt nätverk, anpassad fysisk aktivitet etc. skulle ohälsan se helt annorlunda ut.

Än så länge har folkhälsoaktörer inte sett villkoren för personer med funktionsnedsättning och deras hälsosituation som något för folkhälsoarbetet – eftersom man trott att det handlar om människor som redan är ”sjuka”. Men eftersom människor med olika funktionsnedsättningar drabbas av så mycket förebyggbar ohälsa, så måste hela folkhälsopolitiken mycket tydligare ha fokus på dem som faktiskt har den sämsta hälsan. Diskriminerings- och rehabiliteringsfrågor blir t.ex. viktiga för folkhälsoarbetet.

Tittar man med de här glasögonen, som ju FHI har gjort i sina undersökningar , så kan man undra om vår syn på folkhälsopolitiken är helt skev, eftersom en så stor del av den samlade ohälsan finns hos människor med funktionsnedsättningar.
Men vi pratar nästan aldrig om det! Om det blev fokus de närmaste åren på de som faktiskt mår sämst är jag säker på att mycket av vårt folkhälsoarbete skulle se annorlunda ut.

Hälsan för hbt-personer och för personer från vissa etniska grupper är också påfallande dålig. Det är vår skyldighet att fokusera också mer på det – än att göra medelvärden av hela befolkningen och därmed kanske missa det viktigaste. Jag tror t.ex. att diskrimineringsfrågor är en sådan fråga som vi allvarligt underskattat – det är en fråga som verkligen skapat ohälsa hos människor med funktionsnedsättningar, med annan sexuell läggning än hetereosexuell och hos vissa etniska grupper.

Ändå finns grunduppdraget från folkhälsopropositionen 2003 att ojämlikheten i hälsa ska motverkas och att "effektivitet i folkhälsoarbete betyder att man ska koncentrera sig till områden där avsaknaden av insatser leder till ohälsa." Och den nya propositionen har inte tagit avstånd från detta vad jag vet.

Så uppdraget finns! Men handen på hjärtat: nog har mycket av samhällets folkhälsoarbete handlat om att puffa på de som är friska att bli ännu friskare? Nu gäller det för FHI och alla andra att jämlikhetsperspektivet i hälsa ska genomsyra allt arbete framöver